Formularios

Haga clic para ajustar el tamaño de la fuente
Los siguientes formularios están disponibles en formato PDF, por lo que se necesita el programa Adobe Acrobat Reader para verlos. Si no tiene Acrobat Reader, puede descargarlo de manera gratuita de Adobe haciendo clic en el enlace a continuación.

reader

Formulario para el representante autorizado: Debido a las Prácticas de privacidad establecidas en la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, por sus siglas en inglés), el SPDAP exige que cualquier persona que intente actuar como un representante de un miembro o solicitante debe aparecer en archivo como el representante autorizado. Para obtener una copia del Formulario para el representante autorizado, haga clic aquí.

NOTA: Se prefiere solamente un representante autorizado por miembro o solicitante.

Hoja de determinación de ingresos: Si está intentando determinar si usted o un ser querido puede ser elegible para acceder al Programa de Asistencia en Medicamentos Recetados para la Tercera Edad, use nuestra Hoja de determinación de ingresos como guía. Para obtener una copia de esta hoja, haga clic aquí.

NOTA: Si bien esta hoja será un buen indicador de su elegibilidad financiera, el personal a cargo de la inscripción al SPDAP revisará su solicitud para determinar si usted es elegible.

Solicitud de inscripción</a>: Para obtener una copia de la Solicitud de inscripción al SPDAP, haga clic aquí.